Dott. Alessandro SILI
Direttore UOC Direzione Infermieristica
Direttore Area Funzionale Professioni Sanitarie e Sociali

 

Referente infermieristico: 06.2090.8539
Case manager infermieristico: 06.2090.8275
Mail: odc@ptvonline.it

 

Referente Gestionale: Dott.ssa Concettina Donzelli
Case Manager: Dott.ssa Sabrina Scargetta

Hospitalist:

• Internista (Area Emergenza): Dr. Vito Nicola Di Lecce
• Geriatra (Area Medica): Prof. David Della Morte Canosci, Dr.ssa Paola Triggianese
• Fisiatra: Prof. Calogero Foti, Dr. Nicola Manocchio

 

 

Cos'è l'Ospedale di Comunità (OdC)

L’Ospedale di Comunità (OdC) è una struttura sanitaria di cure intermedie, inserita nella rete dell’assistenza territoriale, in coerenza con il modello organizzativo previsto dal DM 77/2022, che assicura la continuità del percorso di cura tra ospedale e territorio.
Opera come setting assistenziale a gestione prevalentemente infermieristica, destinato a pazienti clinicamente stabili che necessitano di assistenza sanitaria a bassa intensità clinica e a elevato contenuto assistenziale.
L’assistenza è garantita da un’équipe multiprofessionale integrata
L’OdC favorisce il recupero dell’autonomia, la stabilizzazione clinica e la preparazione al rientro al domicilio o in altra struttura territoriale.
La Regione Lazio ha previsto un OdC presso il Policlinico Tor Vergata, dotato di 40 posti letto. La struttura sarà situata al 7° piano della Torre 8.

Obiettivi dell'OdC
Obiettivi generali:

• Garantire una presa in carico personalizzata e continuativa
• Favorire il recupero e il mantenimento dell’autonomia
• Ridurre i ricoveri ospedalieri inappropriati
• Facilitare la dimissione protetta dai reparti per acuti
• Assicurare l’integrazione tra ospedale e servizi territoriali
• Ottimizzare l’utilizzo delle risorse assistenziali

Obiettivi Specifici:

Gestione delle riacutizzazioni di patologie croniche che:

• non possono essere gestite a domicilio;
• non richiedono ricovero in ospedale per acuti.

Monitoraggio clinico e terapeutico temporaneo per pazienti che necessitano di:

• assistenza infermieristica continua;
• controllo medico programmato.

Supporto alla dimissione ospedaliera, collaborando con:

• reparti ospedalieri;
• medico di Medicina Generale;
• servizi distrettuali, per facilitare il passaggio dall’ospedale al domicilio.

Erogazione di trattamenti infermieristici complessi, tra cui:

• terapie farmacologiche e nutrizionali (NPT, NE);
• gestione di SNG e PEG;
• medicazioni avanzate e Vac-therapy;
• utilizzo e gestione di presidi e ausili sanitari;
• educazione a corretti stili di vita.

Trattamenti riabilitativi finalizzati a:

• Riattivazione funzionale per l’inizio del recupero motorio (che proseguirà con la rete territoriale a domicilio con attivazione del CAD FKT);
• mobilizzazione precoce;
• addestramento del paziente e del caregiver

 

Struttura
L’Ospedale di Comunità del Policlinico Tor Vergata dispone di posti letto dedicati alle cure intermedie ed è strutturalmente e funzionalmente collegato alla Centrale Operativa Territoriale (COT-H), al fine di garantire la continuità assistenziale e l’integrazione dei percorsi di cura.

Accesso all’Ospedale di Comunità  (Modello Transitional Care – Allegato 6 – BURL 24/07/2025 n.60)

Modalità di richiesta di ammissione
L’accesso avviene previa valutazione di appropriatezza clinico-assistenziale:

1. Segnalazione del paziente da parte del medico ospedaliero o dei servizi territoriali (es. continuità assistenziale, PUA)
2. Valutazione multidimensionale (clinica, assistenziale e sociale)
3. Gestione tramite Centrale Operativa Territoriale (COT), attraverso la piattaforma regionale Transitional Care
4. Verifica dell’idoneità al ricovero in Ospedale di Comunità
5. Inserimento in lista di attesa, se necessario
6. Comunicazione della data di ingresso

Criteri di accettazione
Il ricovero in OdC è appropriato in presenza di:

• Stabilità clinica e assenza di condizioni acute in atto
• Completamento dell’iter diagnostico
• Definizione del piano terapeutico-assistenziale
• Bisogni assistenziali compatibili con setting a bassa intensità clinica
• Valutazione positiva mediante strumenti validati
• Condizione clinico/assistenziale stabile (valutazione con sistema di score TRI.CO.)
• MEWS (Modified Early Warning Score) con cut off score 0 (punteggio tra 0 e 2)
• IDA (Indice di Dipendenza Assistenziale) con cut off score 0-1 (punteggio maggiore uguale a 12)

Criteri di eleggibilità (inclusione)
Possono accedere all’OdC pazienti:

• Clinicamente stabilizzati, con bisogni assistenziali continuativi
• Affetti da patologie croniche o multimorbidità
• Fragili, con necessità di supporto infermieristico e monitoraggio
• Con necessità di educazione alla gestione della terapia e dei presidi
• Con ridotta autonomia, anche temporanea
• In condizioni socio-assistenziali non adeguate al rientro immediato a domicilio

Criteri di esclusione
Non risultano eleggibili pazienti:

• Con instabilità clinica o necessità di assistenza intensiva
• Con patologie acute non stabilizzate
• Patologia infettiva trasmissibile per via aerea
• Stato comatoso o vegetativo persistente
• Contenzione fisica o farmacologica continuativa
• Grave decadimento cognitivo o delirium
• Dipendenze da sostanze
• Cure palliative specialistiche o riabilitazione intensiva
• In stato vegetativo o terminale con necessità di setting dedicati
• Assenza dei requisiti di dimissibilità da ospedale per acuti
• Percorso diagnostico-terapeutico ospedaliero incompleto o di una rete attivabili
• Disturbi psichiatrici in fase acuta/subacuta
• Bisogni esclusivamente sociali
• Età inferiore a 18 anni

Personale
L’OdC adotta un modello assistenziale basato sul Primary Nursing, con presa in carico globale del paziente.

È garantita:

• Presenza continuativa di personale infermieristico e di supporto
• Presenza dell’Infermiere Case Manager
• Assistenza medica programmata
• Coinvolgimento di professionisti dell’area riabilitativa e sociale

Dimissione e continuità assistenziale
La dimissione è pianificata sin dall’ingresso e avviene in integrazione con la Centrale Operativa Territoriale (COT), che assicura:

• continuità delle cure
• attivazione dei servizi territoriali
• appropriatezza del setting di destinazione

Il paziente viene indirizzato al domicilio o ad altra struttura, in base ai bisogni assistenziali rilevati.

Inoltre supportano l’attività dell’Ospedale di Comunità i seguenti gruppi di infermieri esperti nell’ambito di:

Wound Care

• Valutazione e trattamento delle lesioni cutanee complesse e croniche
• Gestione di ulcere, lesioni da pressione e ferite difficili
• Utilizzo di tecnologie avanzate (Terapia a Pressione Negativa – TNP)
• Prevenzione delle complicanze e miglioramento della qualità di vita

Stoma Care

• Educazione terapeutica a pazienti e caregiver
• Addestramento alla gestione quotidiana della stomia
• Prevenzione delle complicanze cutanee
• Supporto all’autonomia e all’adattamento alla nuova condizione 

PICC Team

• Gestione degli accessi vascolari a medio e lungo termine
• Valutazione del dispositivo più appropriato
• Medicazioni, monitoraggio e prevenzione delle infezioni
• Continuità assistenziale e sicurezza del paziente

Caring Massage ®

• Massaggio affettivo e relazionale
• Riduzione di ansia, stress e tensioni
• Promozione del benessere e del rilassamento
• Supporto alla relazione di cura

Ambulatorio delle Cronicità

• Presa in carico del paziente cronico
• Educazione sanitaria e promozione di stili di vita sani
• Addestramento a cateterismo intermittente e irrigazione transanale
• Supporto all’autonomia e prevenzione delle riacutizzazioni

 

Orari di visita degenti
Per maggiori info sugli orari -> Orari di visita nelle degenze