Richiesta di Patrocinio

Concessione Patrocinio del Policlinico Tor Vergata

Il patrocinio è il riconoscimento formale mediante il quale il Policlinico Tor Vergata esprime interesse verso un’iniziativa ritenuta meritevole e coerente con la mission aziendale per le sue finalità scientifiche, culturali e sociali.

Il patrocinio e l’utilizzo del logo possono essere concessi per:

Eventi formativi quali corsi, seminari, convegni, workshop, congressi, ecc.;
Iniziative di studio, di ricerca e documentazione;
Attività di promozione e sensibilizzazione quali manifestazioni culturali, scientifiche, educative, sportive e sociali;
Attività di divulgazione di prodotti editoriali, cartacei o multimediali.

Requisiti e modalità di richiesta del Patrocinio

Per la concessione del patrocinio del Policlinico Tor Vergata è necessario inviare una richiesta mediante l’apposito form sottostante.

L’esito della richiesta sarà comunicato al Referente all’indirizzo mail fornito.

Richiedente

Ente/Associazione *

Partita IVA o Codice Fiscale *

Dati del richiedente

Indirizzo *

Città *

Provincia *

CAP *

Iniziativa/Evento

Richiesta del patrocinio gratuito del Policlinico Tor Vergata per lo svolgimento dell'iniziativa: *

Tipologia di contributo dell'iniziativa per cui viene richiesto il patrocinio: *

Scientifico

Culturale

Sociale

Educativo

Motivazione per cui viene chiesto il patrocinio al Policlinico Tor Vergata e perché l'iniziativa è coerente con la missione generale dell'Azienda: *

Data Evento *

Luogo Evento *

Relatori e Partecipanti *

Eventuali sponsor e/o altri Patrocini: *

Refente di riferimento

Referente dell'iniziativa e/o Responsabile del corretto utilizzo del logo del Policlinico Tor Vergata *

Telefono *

Mail *

Rappresentante legale e/o Presidente dell'Ente/Associazione

Nominativo *

Data di nascita *

Luogo di Nascita *

Indirizzo di residenza *

Città *

CAP *

Provincia *

Telefono *

Mail *

Dichiara

di aver ottenuto tutte le autorizzazioni previste dalle normative vigenti in materia di manifestazioni pubbliche, sollevando il Policlinico Tor Vergata da ogni responsabilità civile e penale inerente allo svolgimento della manifestazione stessa;
di non perseguire finalità contrastanti con gli scopi del Policlinico Tor Vergata e di confermare l’assenza di qualsiasi forma di conflitto di interessi in merito all’iniziativa;
di non perseguire alcuna finalità di lucro o di propaganda con l’iniziativa in questione;
di essere a conoscenza delle responsabilità conseguenti la lesione dell’immagine e l’uso inappropriato del logo del Policlinico Tor Vergata;
di essere a conoscenza del fatto che il Policlinico Tor Vergata potrà ritirare in qualsiasi momento il proprio patrocinio se dovesse ritenere che l’iniziativa possa danneggiare la propria immagine;
di garantire che la concessione del patrocinio non comporterà per il Policlinico Tor Vergata alcun impegno finanziario né servizi di supporto, salvo quando indicato da specifici accordi con la Direzione Generale;
che l’eventuale patrocinio e il logo saranno utilizzati esclusivamente per la manifestazione indicata;
che l’utilizzo del logo per finalità diverse da quelle del Policlinico Tor Vergata sono perseguibili a termini di legge;
che il patrocinio sarà reso noto attraverso i mezzi con i quali sarà promossa l’iniziativa;
che l’evento si svolgerà nel rispetto di tutte le norme di sicurezza previste da eventuale contesto epidemico;
di aver ottenuto l’autorizzazione al trattamento dei dati personali (compresi eventuali fotografie e filmati) da parte degli altri partecipanti all’evento, oggetto del richiesto patrocinio, e di altri interessati, coinvolti nell’evento, a cui i dati personali sono riferibili e, in mancanza, di utilizzare dati già resi manifestamente pubblici dagli interessati;
che le opere, foto, riprese, oggetto di divulgazione e comunicazione, è effettuato nel rispetto della normativa sulla protezione del diritto di autore;
che, in ogni caso, le opere, foto, riprese, informazioni – utilizzate nell’evento, oggetto del patrocinio, o per pubblicizzare lo stesso – non pregiudicano l’onore, la reputazione, il decoro, la dignità e riservatezza di persone né costituiscono abuso dell’immagine e, conseguentemente, di assumere, per intero, a proprio carico l’intera responsabilità di qualsivoglia violazione di normativa (sulla protezione dei dati personali, sulla protezione del diritto di autore; sulla protezione del diritto d’immagine, ecc.).

Accettazione di quanto sopra dichiarato

Copia dell'Atto Costitutivo e dello Statuto vigente del soggetto richiedente *

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Copia di un documento di identità del sottoscrittore *

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Il programma dell'iniziativa comprensivo dei temi trattati e dei relatori *

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Informazioni ai sensi dell'art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 (c.d. GDPR) La Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata (di seguito "PTV"), in qualità di Titolare del trattamento, tratta i Suoi dati personali ed in particolare quelli relativi al Suo stato di salute solo per dare seguito alla richiesta di prenotazione di visita di controllo.

I dati da Lei forniti in maniera facoltativa, mediante la compilazione della maschera che precede, saranno inseriti dal personale del PTV nel sistema di prenotazione del RECUP regionale. In particolare, quando Lei compilerà la schermata di "Richiesta di Prenotazione" ed userà la funzione "Invia Richiesta" presente nella stessa, genererà una email tecnica interna alla piattaforma del PTV che verrà inoltrata agli uffici interni del Titolare e nessun dato verrà registrato o conservato, ma immediatamente cancellato in automatico dal sistema/maschera di imputazione, con l'invio stesso.

I dati vengono trattati dal personale del PTV, previamente autorizzato ed istruito, per il tempo strettamente necessario al completamento delle operazioni di prenotazione. Effettuata la prenotazione e comunicata al paziente, l'email viene immediatamente cancellata.

I dati vengono comunicati alla Regione Lazio, tramite inserimento nel sistema Recup regionale, per la prenotazione delle prestazione sanitaria richiesta e per garantirne l'erogazione, non sono diffusi né trasferiti in Paesi extra UE o ad organizzazioni internazionali.

Il conferimento dei dati richiesti è facoltativo, ma necessario per la gestione della Sua richiesta e la decisione di non conferirli renderà impossibile procedere alla prenotazione della visita di controllo.

Base giuridica del trattamento in questione si rinviene nella necessità di dare seguito alla richiesta di prenotazione da Lei inoltrata e, ai sensi art. 9 par. 2 lett. h) del GDPR, nell'essere il trattamento stesso necessario per finalità di assistenza sanitaria e di gestione dei servizi sanitari.

Lei potrà esercitare nei confronti del Titolare i diritti di cui agli artt. 15 e ss. del GDPR anche per il tramite del Responsabile Protezione Dati contattabile all'indirizzo dpo@ptvonline.it

Ai sensi dell'art. 77 del GDPR rimane impregiudicato il Suo diritto, qualora ne ricorrano le condizioni, di rivolgere reclamo al Garante della protezione dei dati personali secondo le modalità descritte nel sito www.garanteprivacy.it.

Per maggiori dettagli si rinvia alle "Informazioni per pazienti e utenti ai sensi degli artt. 13 e 14 Regolamento (UE) 2016/679'

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