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Progetto di certificazione dei sistemi di getione per la qualità con riferimento alla norma UNI EN ISO 9001:2008


La valutazione dell'Ente Certificatore del marzo 2009

“L’Organizzazione ha dimostrato nel suo complesso una partecipazione attiva e qualificata alle attività di audit a dimostrazione dell’elevato grado di coinvolgimento e motivazione al miglioramento non solamente del management ma di tutto il personale ai vari livelli. In alcune delle Unità Operative verificate, si sono riscontrati livelli elevati di governo dei processi e tensione al miglioramento continuo verso l’eccellenza anche implementando nuovi percorsi quali quello dell’audit clinico/organizzativo. La partecipazione attiva e trasversale della UO Qualità ha sicuramente contribuito al legante che si percepisce nella gestione corale del SGQ pur trattandosi di UO diverse. ”


La valutazione dell'Ente Certificatore del marzo 2010

“L’audit è stato condotto nell’ottica del mantenimento/estensione del campo di applicazione del SGQ ad ulteriori UO della Fondazione PTV il management e tutto il personale, a tutti i livelli, è apparso fortemente coinvolto e consapevole del proprio ruolo per la qualità. Diversi punti di forza, oltre ciò che è stato già rappresentato, afferiscono alle diverse UO. Solamente a titolo di esempio, sicuramente non esaustivo né completo si citano: nelle diverse UO la rappresentazione dei processi, l’abitudine rivelatasi già consolidata alla attività di misurazione e monitoraggio dei processi anche per le nuove UO in certificazione; il sistema di coordinamento, verifica e monitoraggio da parte della UO Qualità che, anche attraverso il Riesame del SGQ da parte della Direzione della Fondazione PTV funge da elemento di coesione e ulteriore spinta verso il miglioramento continuo della qualità.”

“Le evidenze di partecipazione raccolte da parte del personale sia dirigente che collaboratore durante le sette giornate di verifica e la presenza di specifiche attività orientate alla definizione dei percorsi diagnostico/terapeutico/assistenziali ed allo sviluppo di ulteriori attività di audit quali l’audit clinico ed organizzativo ad iniziare dalle UO cliniche di Oncologia Medica, Ematologia e Malattie Infettive così come le risultanze del presente audit garantiscono per il mantenimento ed il miglioramento del SGQ adottato verso la utilità dello stesso.”

 

La valutazione dell'Ente Certificatore del marzo 2011

“L’audit è stato svolto al fine di valutare lo stato di applicazione del SGQ adottato dalla Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata nell’ottica del mantenimento della certificazione concessa e della estensione del campo di applicazione alle UO di Malattie Respiratorie, Medicina del Lavoro, Sistema di Garanzia e Gestione del Rischio Clinico oltre alla Segreteria del Comitato Etico Indipendente ed al Settore in DA delle Sperimentazioni Cliniche. Il Team di Audit ha lavorato, come da piano di dettaglio condiviso, in un clima di fattiva e serena collaborazione condividendo con il management e tutte le professionalità intervistate tutti gli spunti di miglioramento scaturiti dalle osservazioni sul campo con l’ottica di orientare sempre più il Sistema di Gestione per la Qualità adottato al miglioramento continuo di conformità, efficacia ed utilità per tutte le parti interessate...”.

“L’Organizzazione può ancora migliorare. Il graduale inserimento di ulteriori Unità Operative nel programma di estensione della certificazione della Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata sviluppato sotto la sapiente regia operativa del personale della UOS Qualità, con il contributo, particolarmente per le attività di audit interno, dei Responsabili ed incaricati per la qualità delle varie UO e nel rispetto del piano approvato dell’alta Direzione sta creando ulteriore coinvolgimento e consapevolezza del proprio ruolo per la qualità. Di particolare interesse, l’aver svolto il “riesame dei riesami” che ha visto la partecipazione dell’alta Direzione, di tutti i Direttori e dei RSGQ di UO a condividere, sulla scorta degli elementi “in ingresso” apportati dalle UO, il percorso comune di miglioramento e gli impegni per il periodo successivo. Di rilievo è, infine, la capacità dell’Organizzazione di aver mantenuto ed ulteriormente sviluppato il proprio Sistema di Gestione Qualità pur in presenza di riduzione di risorse (anche di personale) in ottemperanza al piano di rientro regionale”.

 

La valutazione dell'Ente Certificatore del marzo 2012

L’audit di sorveglianza/estensione e’ stato condotto al fine di valutare lo stato di applicazione del SGQ nell’ottica del mantenimento della certificazione e per la estensione della stessa alla unità operativa centro sclerosi multipla ed alla uoc ispec. durante l’audit sono emersi i seguenti punti di forza:

  • l’impegno ed il grande coinvolgimento dimostrato durante l’audit da parte di tutto il personale intervistato a testimonianza del lavoro svolto dal team del SGQ dell’ ispec e dai responsabili e referenti della qualità delle singole uo;
  • il pregevole lavoro svolto dalla dirigenza delle professioni sanitarie per diffondere e rendere tangibile la applicazione dei principi dei sistemi di gestione qualità;
  • l’attenzione del personale dirigente ed assistenziale dell’uoc di oncologia medica relativamente alla presa in carico del paziente nella sua globalità esplicitata dalle valutazioni periodiche multi specialistiche wog e dal progetto di “continuus care” teso ad avvicinare ulteriormente le prestazioni della uoc a quella che e’ la qualità reale attesa dal paziente;
  • la definizione (per esempio per la uoc di malattie respiratorie) di una politica per la qualità strutturata con una stretta correlazione con i requisiti di budget.
l’indagine svolta sul campo dal team di audit ha portato anche ad alcune considerazioni di carattere generale: valutare l’opportunità di riesaminare tutta la modulistica di registrazione adottata dalle diverse uo sia sanitarie che amministrative così da iniziare un processo di snellimento e di omogeneizzazione della stessa sicuramente utile in vista anche della informatizzazione completa del sistema; alcune carenze rilevate meritano una attenta valutazione e presa in carico da parte della direzione stante la complessità e trasversalità dei processi gestiti in quanto sembrano strettamente correlati alla effettiva disponibilità di risorse che in qualche caso (sim) e’ stato rilevato drammaticamente ridotta.

 

La valutazione dell'Ente Certificatore di aprile 2013

L’audit di sorveglianza/rinnovo/estensione e’ stato condotto al fine di valutare lo stato di applicazione del SGQ nell’ottica del rinnovo della certificazione e per la estensione della stessa alle unità operative di nutrizione clinica e cardiochirurgia. Il sistema di gestione adottato e’ esteso e completo. Tutto l’audit si e’ svolto in un clima di fattiva collaborazione. I diversi professionisti e tutto il personale incontrato e/o intervistato si e’ mostrato attento, consapevole del proprio ruolo per la qualità e disponibile anche a cogliere ogni ulteriore opportunità di miglioramento. Punti di forza dell’organizzazione sono:

  • l’attenzione del personale dirigente ed assistenziale dell’uoc di oncologia medica relativamente alla presa in carico del paziente nella sua globalità che trova una esplicita applicazione nelle valutazioni periodiche multispecialistiche wog ed il cui progetto di “continuus care” teso ad avvicinare ulteriormente le prestazioni della uoc a quella che e’ la qualità reale attesa dal paziente ha ottenuto recentemente un alto e significativo riconoscimento da parte della comunità scientifica internazionale ESMO;
  • la definizione (per esempio per la uoc di malattie respiratorie) di una politica per la qualita’ strutturata e che rimanda ad obiettivi di stretta correlazione con il sistema delle reti specialistiche;
  • l’introduzione del software gestionale vantage da parte della anatomia patologica ed il percorso di implementazione del sistema medlab entrambi utili strumenti capaci di sostenere e orientare le azioni intraprese ed il servizio al governo dei processi ed al miglioramento continuo;
  • l’obiettivo “e” della politica della direzione amministrativa che vede la integrazione piena per i tre dipartimenti fra obiettivi di budget ed obiettivi di politica per la qualità modello questo che, tipico esempio di sistema di gestione qualità utile e funzionale ai processi gestionali aziendali cui si aggancia anche il sistema premiante, ad iniziare dalla direzione amministrativa, potrà essere esteso anche agli altri dipartimenti;
  • il documento di sintesi di early warning system sullo stato del SGQ delle singole uo: il documento riporta in dettaglio e la analisi complessiva dell’andamento degli indicatori e di tutti i fattori dl qualità individuati dalla direzione strumento questo attestante il pregevole lavoro svolto dalla uo qualità aziendale e fruibile da tutti quale cruscotto da “cabina di regia” sullo stato del SGQ;
  • positivo, infine, e’ anche il giudizio complessivo relativo allo stato di applicazione del SGQ nelle 2 unità operative di cardiochirurgia e di nutrizione clinica oggetto della estensione della certificazione e, in generale, volendo citare tutti, per il risultato raggiunto nel presente audit di aver dato evidenza di un sistema di gestione qualità che inizia a divenire utile per l’organizzazione, per tutti i professionisti che vi operano e, in primis per i destinatari (utenti e pazienti) che accedono al policlinico.
Nel corso dell’audit sono stati inoltre valutati i report degli audit dell’ultimo triennio. i dati sono stati presentati dalla uo qualita’ aziendale in forma anche grafica e di grande effetto con evidenze chiare dl un progressivo miglioramento del SGQ verso l’eccellenza pur in tempi di spending review. La verifica sul campo nella uo di ematologia, tenuta anch’essa con la partecipazione attenta e competente non solo dei ruoli di direzione e di coordinamento dei diversi dirigenti ed operatori presenti, e’ stata condotta enfatizzando, particolarmente l’approccio per processi. infatti nella stessa giornata si e’ svolta la verifica del PDTA leucemia mieloide acuta e tutte le unità operative della uoc sono state valutate con un riferimento specifico al percorso LMA ed una attenzione a tutte le parti interessate (stakeholders) nell’ottica della certificazione (prima in Italia) del percorso medesimo. l’indagine svolta sul campo dal team di audit ha portato anche ad alcune considerazioni di carattere trasversale: valutare l’opportunità di accelerare il processo di estensione del SGQ anche ad uoc ed aree quali quella dell’emergenza / urgenza in primis il pronto soccorso per la complessità dei servizi ivi erogati e i cui output divengono parte integrante del proseguo delle cure. Meritano una attenta valutazione e presa in carico da parte della direzione anche alcune situazioni ove equipes di grande valore si trovano ad operare con locali e spazi non sempre adeguati e commisurati ai volumi delle prestazioni erogate.

 

La valutazione dell'Ente Certificatore di aprile 2014

Dopo un lieve calo del grado di attenzione e di presidio delle azioni per il mantenimento del SCQ rilevato in occasione dell’AUDIT di rinnovo dello scorso anno, la maturità del sistema è apparsa, nel corso della corrente verifica, ben raggiunta e si percepisce una generale diffusa tensione alla ricerca del miglioramento continuo da parte della maggior parte delle UO e dei servizi anche trasversali e di supporto coinvolti nello sviluppo e mantenimento del SGQ. Ciò pure in presenza di un lieve disallineamento da parte di qualche UO stanti anche le difficoltà derivanti dai vincoli di spesa dettati dal piano di rientro regionale e dagli obiettivi correlati alla spending revue. L’audit è stato esteso anche alla valutazione del SGQ della UOC UTN Strocke Unit nell’ottica della certificazione.
Diversi elementi sono stati apprezzati come punti di forza dell’organizzazione e fra questi:

  • l’ulteriore consolidamento dell’hearly warning system gestito in prima persona del responsabile qualità aziendale ed alimentato dal contributo delle singole UP che trasferiscono e centralizzano l’andamento degli indicatori di politica e di quelli dei principali processi di erogazione del servizio;
  • l’efficace sistema di valutazione delle performance del personale dipendente cui sono correlati riconoscimenti anche economici contrattuali;
  • l’interesse sempre crescente verso la organizzazione della attività di erogazione del servizio secondo percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali ad ulteriore dimostrazione della partecipazione diffusa nel coinvolgimento anche di UO non ancora certificate nel perseguire obiettivi comuni di efficienza e qualità;
  • l’attivazione di metodologie ulteriore di valutazione delle attività svolte e del servizio erogato quali l’audit clinico e/o organizzativo che si affiancano e divengono ulteriore strumento di valutazione di parte prima stante il consolidato ed efficace sistema di audit interni ben governato dalla cabina di regia in capo alla funzione responsabile della qualità aziendale;
  • diversi aspetti di servizio innovativo quali: la progettazione deliberata dalla Direzione aziendale e sviluppata dal DIPS di attività di consulenza infermieristica fruibili da tutti gli erogatori per particolari problematiche di complessità assistenziale;
  • la ricerca dell’integrazione fra il sistema di gestione ISO ed altri sistemi volontari di accreditamento quali l’accreditamento jacie raggiunto dal Roma Transplant Networknel settembre dello scorso anno e sapientemente mantenuto dai dai professionisti dalla UO di ematologia;
  • la compiuta gestione delle attività di governo trasversali quali quelle a cura del Servizio di Prevenzione e Protezione, dell’URP dell’ISPeC per citarne solamente alcuni ma ricordando il diffuso impegno da parte di tutti i professionisti in tutte le Unità Operative cui è estesa la cerrtificazione.

 

La valutazione dell'Ente Certificatore di aprile 2015

L’audit di seconda sorveglianza si è svolto al fine di valutare lo stato di conformità ed efficacia del Sistema di Gestione Qualità adottato nell’ottica del mantenimento della certificazione. Il sistema appare ben gestito e attuato a tutti i livelli dell’Organizzazione.
Nel corso dell’audit sono emersi diversi punti di forza:

  • il programma di digitalizzazione archivi cartacei a cura dell’AGEC;
  • il recepimento nel sistema degli indicatori SGQ degli indicatori di budget con definizione di una scheda di budget unica, ben strutturata, riportante i diversi obiettivi di processo e di esito che le diverse UO vedranno loro assegnati;
  • il sistema di valutazione oggettivo costituito dal piano delle performance attivato dall’agosto 2014;
  • in anatomia patologica si registra un alto grado di automazione garantita dal software vantage e la recente implementazione del sistema di trasporto dei campioni formaline-free. Si registra, inoltre, un elevato grado di attenzione rivolta alla formazione del personale medico;
  • l’integrazione delle attività del sistema di garanzia e del risk management;
  • l’attivazione di un programma di registrazione dei near misses in ambito di infortuni sul lavoro attivato dal UOC SPP;
  • l’ulteriore affinamento del processo implementato e ben attuato dal RSGQ aziendale early warning system che controlla gli indicatori definiti critici ai fini di un “rapid alert” inviato alla UO coinvolta utile ad innescare tempestive azioni correttive.

 

La valutazione dell'Ente Certificatore di aprile 2016

Dall’audit di rinnovo effettuato emerge un SGQ esteso e completo, ben applicato e conosciuto ai diversi livelli dell’organizzazione. Un documento master denominato matrice di copertura UNIENISO 9001.2008 (PTV-MC1) riporta la copertura della norma in tutte le UO certificate secondo tre livelli di responsabilità nell’applicazione del requisito.
Quale elemento positivo è emersa la capacità di tenuta del sistema nonostante un periodo fortemente condizionato dal piano di rientro regionale che ha visto per la maggior parte delle Unità Operative il mantenimento/crescita delle prestazioni e la continua evoluzione del sistema.
Ulteriore punto di forza è costituito dalla capillarità delle azioni formative nell’ambito della qualità così come nell’ambito del sistema Risk Management. Qualità e sicurezza delle cure possono essere certamente considerate un sistema unico. Quello che nello scorso anno fu rilevato come punto di forza del sistema, l’early warning system, è stato oggi ancor più migliorato confluendo nel sistema di budgeting e di valutazione della performance.
Di seguito alcuni punti di forza riscontrati nel corso dell’audit:

  • in Anatomia Patologica si registra un elevato grado di automazione dei processi di diagnostica citologica in fase liquida e delle procedure di colorazione dei vetrini per gli esami istologici;
  • nella UOC di virologia emerge un’accurata refertazione dei test di farmaco-resistenza in corso da infezione da HIV, che oltre a riportare il risultato delle mutazioni rilevate in esito all’analisi del genotipo virale, ne fornisce ne fornisce anche l’interpretazione virologica utile al fine del suo razionale utilizzo clinico;
  • in particolare per tutte le UO si annotano aspetti quali: l’attenzione all’utente, ai destinatari del servizio ed a tutte le parti interessate nonché la tensione al miglioramento continuo attraverso la diffusa applicazione delle metodologie di valutazione (audit interni, audit clinici, audit organizzativi) ed autovalutazione sotto la sapiente regia e coordinamento della funzione qualità aziendale.

 

La valutazione dell'Ente Certificatore di aprile 2017

L’audit di prima sorveglianza ha valutato lo stato di attuazione ed applicazione dei principi del Sistema di Gestione Qualità nell’ottica del mantenimento della certificazione con l’estensione alle Unità Operative Complesse di Gastroenterologia e di Reumatologia. Nel corso della verifica è stata registrata una notevole e attenta partecipazione a tutti i livelli dell’organizzazione.
Diversi i punti di forza evidenziati:

  • la capacità dell’organizzazione di allineare il sistema al concetto di gestione del rischio;
  • l’attento monitoraggio rispetto agli indicatori pianificati;
  • l’impegno posto a tutti i livelli dirigenziali ed operativi per garantire sempre un buon livello di qualità in favore del paziente garantendo sempre la “presa in carico” dei bisogni degli utenti rispondendo alle sempre più consistenti richieste di prestazioni;
  • la completa integrazione del Sistema di Gestione Qualità con il sistema di gestione delle valutazioni/performance e di budgeting.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


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